小于胎齡兒發生的危險因素及其防治策略

小于胎齡兒 ( SGA) 是指出生體質量在同胎齡平均體質量的第 10 個百分位以下新生兒。其出生時體質量、身高都落后于正常新生兒,但生后可出現追趕生長,多在 2 年內完成,其中大多數在生后 6 個月內達到同齡兒童正常水平。約 87% SGA 生后第 1 個月開始出現追趕生長,約
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小于胎齡兒 ( SGA) 是指出生體質量在同胎齡平均體質量的第 10 個百分位以下新生兒。其出生時體質量、身高都落后于正常新生兒,但生后可出現追趕生長,多在 2 年內完成,其中大多數在生后 6 個月內達到同齡兒童正常水平。約 87% SGA 生后第 1 個月開始出現追趕生長,約 13% 的患兒追趕生長不明顯,到 2 歲時身高仍不能實現追趕生長,其達到正常身高的可能性將會降低。臨床研究表明,15%的 SGA在 4 歲時仍有矮身材,7. 9% 在 18 歲時仍為矮身材。有低出生體重病史的成年人患原發性高血壓、糖耐量異常、非胰島素依賴性糖尿病、心血管疾病、高三酰甘油血癥以及高密度脂蛋白降低 ( X 綜合征) 的患病率相對較高。
1 小于胎齡兒的研究現狀
小于胎齡兒是圍產兒死亡的主要原因之一,死亡率較出生體重正常的圍產兒明顯增高,不僅會影響胎兒期的發育,而且會影響兒童期和青春期的身體發育,甚至與心血管疾病和糖尿病等疾病的發生有關,近年來,小于胎齡兒愈來愈受到醫學界的關注。發生小于胎齡兒的原因是復雜多樣的,與影響胎兒宮內生長的病理性因素有關,小于胎齡兒可分為勻稱型和不勻稱型,勻稱型的小于胎齡兒通常反映出早孕期胎兒問題,不勻稱型的小于胎齡兒通常反映出胎盤問題,一般發生在妊娠最后的 2 ~ 3 月。目前,關于小于胎齡兒危險因素的研究一般較少考慮種族和胎兒性別等混雜因素。
2 影響小于胎齡兒發生的主要危險因素
小于胎齡兒受到妊娠期婦女人口特征、孕婦營養、生活習慣、妊娠期合并癥和并發癥以及胎兒父親情況等因素的影響。
2.1孕婦的人口特征
孕母年齡≥35 歲可能是小于胎齡兒的高危因素; 孕母的種族影響的評估是復雜的,由于其包含有營養、環境、年齡、產次、孕母身高、體重、社會經濟地位以及抽煙等因素的影響,目前已有大部分研究發現不同種族人群中胎兒出生體重不同。一些研究表明,美國黑人相對白人孕婦小于胎齡兒患病率高。印度和亞洲婦女發生小于胎齡兒的概率較高。新加坡學者報道,印度小于胎齡兒的患病率小于馬來西亞和中國,Thompson 等報道以人口百分位作為標準,出生于新西蘭太平洋島的小于胎齡兒較白人患病率低。產次也是相關因素之一。研究表明,初產婦發生小于胎齡兒的風險較經產婦高( OR =1. 3 ~2. 1) 。孕母的社會經濟地位可能與小于胎齡兒相關,在經濟貧困的人群中,小于胎齡兒患病率是增加的,但考慮已知混雜因素,社會經濟地位可能不是發生小于胎齡兒的重要相關因素。據 Raati-kainen 等報道,未婚同居者和單親母親小于胎齡兒患病率較高。孕母身高、體重也是相關因素,身高矮小、體重指數 ( BMI) < 20 的孕母小于胎齡兒發生風險高,同時,那些發生小于胎齡兒的婦女較胎兒體重正常的婦女體重輕。有研究發現,孕婦本身為出生低體重,其子女發生小于胎齡兒增加 4. 7 倍。
2. 2孕期暴露
吸煙在發展國家是發生小于胎齡兒的重要危險因素。大量酒精攝入可引起出生低體重、早產、先天畸形和胎兒酒精中毒綜合征,7 項研究中,僅有 1 項研究發現少量或適量飲酒與發生小于胎齡兒有關,其中 3 項研究發現少量或適量飲酒對小于胎齡兒有保護作用。使用非法藥物與小于胎齡兒有相關性,在孕前和孕期每周至少使用一次大麻者其胎兒體重較未使用者輕 216 g; 使用可卡因與胎兒出生體重有相關性,Schempf 等報道使用可卡因的母親胎兒體重減輕 142 g,Bada 等發現孕母使用可卡因可使小于胎齡兒患病增加 2 倍。
2. 3 孕婦的飲食
咖啡因的攝入與孕母發生小于胎齡兒相關,每天攝入 200 ~299 mg 咖啡因的孕母發生小于胎齡兒的風險比為 1. 5,每天攝入 >300 mg 的孕母發生小于胎齡兒的風險比為 1. 4。孕期攝入綠葉蔬菜對胎兒出生體重有積極作用,印度有研究顯示,在孕 28 周食用水果或至少每 2 天攝入一次綠葉蔬菜的孕母小胎齡兒的發生有減少趨勢。丹麥研究者發現,飲用牛奶與小于胎齡兒的發生呈負相關。法國研究者發現每周食用≥2 次魚類的孕母可減少小于胎齡兒的發生。Cochrane 系統性回顧研究發現,多種微量元素的補充可減少小于胎齡兒的發生。隨后的 3 項研究發現,多種微量元素相對單純補充鐵、葉酸或單純補充葉酸,胎兒出生體重略有增加。
2. 4 妊娠合并癥
孕母合并慢性高血壓與小于胎齡兒有關; 孕母患有糖尿病發生小于胎齡兒的概率取決于血管病變的情況。研究發現,合并血管病變者發生小于胎齡兒者增加 ( OR =6. 0); 患有抗磷脂綜合征的孕母發生小于胎齡兒的風險增加; 患有系統性紅斑狼瘡的孕母發生小于胎齡兒風險增加; 孕母合并哮喘者與發生小于胎齡兒有關 ( OR =1. 2 ~1. 5) ; 甲狀腺功能亢進的孕母病情未控制者和病情控制良好者較正常孕母發生小于胎齡兒風險均增加 ( OR = 9. 24 ~2. 36) ; 孕母患有克隆病和潰瘍性結腸炎可使小于胎齡兒增加; 孕母患有心臟病對胎兒的影響取決于心臟損害的嚴重程度。
2. 5 妊娠并發癥
研究顯示孕母發生妊娠劇吐與發生小于胎齡兒有相關性。研究顯示,妊娠劇吐的孕母的妊娠結局與孕母體重增加有關,孕母體重增加 7 kg 以上者小于胎齡兒發生不增加,孕母體重增加小于 7 kg,發生小于胎齡兒的風險增加; 孕早期陰道出血量少者發生小于胎齡兒不增加,陰道出血嚴重者發生小于胎齡兒增加 ( OR = 2. 6) 。胎盤早剝的孕母發生小于胎齡兒風險增加。妊娠期高血壓疾病的孕母在 <37 周分娩者發生小于胎齡兒增加, > 37 周分娩者小于胎齡兒患病不增加。有研究顯示,羊水過少可顯著增加小于胎齡兒發生。小于胎齡兒的新生兒在成年后發生非胰島素依賴性糖尿病明顯多于正常出生體重者,其發展過程與胰島素抵抗有關。另有學者發現小于胎齡兒與表觀遺傳修飾有關。
2. 6 孕母既往孕產史
孕母以往流產≥2 次者發生小于胎齡兒的風險增加 ( OR =1. 41) ; 孕母以往妊娠有小于胎齡兒病史者再次發生的風險增加; 既往有死產史的孕母發生小于胎齡兒的風險亦增加,分娩孕周> 37 周者較正常孕母發生小于胎齡兒的增加 ( OR =2. 1) ,分娩孕周于 32 ~ 36 周小于胎齡兒患病率亦增加 ( OR =3. 8) 和分娩孕周 < 32 周發生小于胎齡兒增加 ( OR =6. 3) 。
2. 7 父系因素
研究發現,父親身高越高,胎兒出生體重呈增長趨勢。最新的丹麥研究發現,父親的出生體重與新生兒的出生體重有關,父親出生為小于胎齡兒,其子女發生小于胎齡兒的風險增加 ( OR =3. 5) 。
3 產前診斷小于胎齡兒的方法
根據末次月經明確胎齡,月經周期不規則的孕婦需通過孕早期超聲檢查頂臀徑或胎兒雙頂徑推算胎齡,正確評估胎兒的宮內生長情況; 仔細詢問孕婦病史,及時發現可能引起小于胎齡兒的高危因素,孕期檢查監測孕婦的子宮高度和體重; 超聲掃描觀察胎兒雙頂徑、腹圍評估胎兒大小,多普勒檢查臍主動脈及子宮動脈血流速度比值、胎兒大腦中動脈和臍動脈波動指數來預測胎兒生長情況。有學者報道,IVF 妊娠的孕婦在早孕期頂臀徑比同孕周的正常胎兒小 2 ~ 6天,子宮動脈多普勒異常者小于胎齡兒的發生率增加,可通過子宮動脈血流的情況監測胎兒; 應用生長因子和激素以及胎兒胎盤蛋白監測胎兒,包括表皮生長因子、胰島素樣生長因子、甲狀腺激素、皮質醇和促腎上腺皮質激素、胎盤泌乳素、尿雌三醇、羊水或母血甲胎蛋白及母血妊娠相關血漿蛋白; 檢測母血姊妹染色單體互換頻率,血清生長激素異構蛋白來預測胎兒生長情況,檢測臍血染色體、酸 - 堿平衡的改變、胰島素、甘油三酯、氨基酸以及促紅細胞生成素來評估胎兒。
4 小于胎齡兒的防治措施
降低小于胎齡兒的發生,避免由此引起的不良妊娠結局是目前的首要任務。孕期檢查中,需加強產前對孕婦的監測和保健,早期識別高危孕婦,改善營養、糾正不良生活習慣,減少小于胎齡兒的發生。當小于胎齡兒已經發生時,應給予及時治療,改善預后。首先左側臥位休息,及時查找引起小于胎齡兒的原因,去除主觀的高危因素; 改善子宮血流以增加胎盤絨毛間隙的血供,可使用肝素、硝酸甘油、等。對于臨床治療效果欠佳者應加強胎兒監護,適時終止妊娠,治療過程中改善妊娠結局需要產科和兒科的共同協作努力來完成。產后給予及時治療和康復訓練將改善小于胎齡兒的健康狀況,對小于胎齡兒應用生長激素已經取得一定的療效。早診斷、早治療是防治小于胎齡兒的根本措施。
5 研究展望
大部分研究所采取的小于胎齡兒標準為出生體質量在同胎齡平均體質量的第 10 個百分位以下新生兒。今后的研究需要考慮胎兒性別、種族等混雜因素,以避免身材小的胎兒納入小于胎齡兒的范圍,此類胎兒有較小的病死率。隨訪小于胎齡兒的患者,觀察小于胎齡兒的預后,并研究小于胎齡兒的早期智力開發和有效的干預措施,減少小于胎齡兒成年后發生慢性疾病的可能性,另外,通過研究發現能在早期預測小于胎齡兒的生物標記并應用于臨床,盡早干預,改善不良妊娠結局。
參考文獻
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[2]陳 佳,許龍柱,毛 萌 . 生長激素治療小于胎齡兒的有關問題 〔J〕. 實用兒科臨床雜志,2007,22 ( 8) : 627 轉載請注明來源。原文地址:http://www.kfmmtg.live/html/Medicine/zhongyi/20191023/8208701.html   

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